söndag 15 maj 2011

Var klämmer skon i den svenska sjukvården?

Den svenska sjukvården är både bra och dålig. Sveriges Kommuner och Landsting har i sina Öppna jämförelser visat på stora skillnader mellan olika landsting. Intressant är då den analys som ordföranden i SKLs sjukvårdsdelegation, Mats Eriksson (M), gjorde i gårdagens SvD:

"Det finns en del oförklarliga skillnader i vården. Skillnader som består onödigt länge och som beror på att landsting inte lär av de som når bättre resultat. Sveriges Kommuner och Landsting arbetar därför sedan några år tillbaka med Öppna Jämförelser. I dessa jämförs landsting och sjukhus utifrån mer än 140 kvalitetsindikatorer. Jämförelserna syftar till att öka lärandet landstingen emellan och har lett till både förbättrade resultat för helheten, men också till att skillnaderna minskat. Landsting med sämre resultat förbättrar sig mest och närmar sig dem med bäst resultat. "
...

"Förklaringarna till de olikheter man redovisat är många och består ofta av samverkande faktorer för patientens bästa. Ingen verksamhetschef redovisar att man tvingas neka kvinnor som bröstcanceropererats behandling av ekonomiska skäl.

En annan vanlig förklaring till skillnader är att landstingen påstås prioritera olika. Så enkelt är det dock sällan. Skillnaderna är oftast större inom landstingen än mellan.

Det talar för att det inte handlar om olika politiska prioriteringar utan dels om att utveckling alltid är ojämn, dels om svårigheten med att styra stora organisationer. Att implementera nya arbetssätt och mönstra ut gamla, mindre effektiva kan ta tid. "

En viktig slutsats är just att det är svårt att införa nya arbetssätt, att ändra invanda mönster. Vad är då orsaken till detta? Jag har själv fått nya insikter i och med mitt ofrivilliga wallraffande som objekt för sjukvårdens omsorger, parallellt med mitt uppdrag som ersättare i en av landstingets sjukvårdsstyrelser.

Det akuta omhändertagandet i samband med en halkolycka finns inget att anmärka emot, men sedan går det snabbt utför. Med ben i gips och ingen i familjen som kan skjutsa till återbesök på sjukhuset är det märkligt att information om vilka rättigheter och möjligheter som finns för patienter i detta läge förefaller vara mer omgärdat av sekretess än säkerhetspolisens hemligheter. Enligt landstingets interaktiva hemsida har kliniken i fråga omfattande telefontider, men ringer man angivet nummer möts man av en telefonsvararröst som rabblar andra telefonnummer med korta öppethållandetider för specifika ärenden. Efter samtal med sjukhusets växel visar det sig att man ska vänta ut drygt 1½ minuts listning av tjänster man inte är intresserad av för att få ange sitt personnummer och därefter ska man bli uppringd vid ett senare tillfälle. Det är inte speciellt patienttillvänt.

Om man i stället använder hemsidans "vårdkontakter" och begär journalkopia får man beskedet att man ska ringa en speciell sköterska på en begränsad mottagningstid för att få journalkopia. Personligen löste jag detta med ett nytt elektroniskt meddelande om att detta inte är acceptabelt eftersom hemsidan klart säger att man får journalkopian hemsänd till folkbokföringsadressen.

Sedan ville jag börja sjukgymnastik på det sjukhus där jag själv arbetar. När jag fick kontakt med den kliniken önskade man en remiss från kliniken som utfört den akuta behandlingen. Men där ansåg man att eftersom landstingets sjukhus har ett gemensamt journalsystem så behövs inte det. Nåja, eftersom jag insisterade så gav man motvilligt med sig och skickade en remiss som inte riktigt stämde med tidigare ordinationer för förloppet efter den akuta operationen. Men eftersom jag själv varit med kunde jag tillsammans med min behandlande sjukgymnast rekonstruera och rätta till så att rehabiliteringen kunde göras på avsett vis.

Men varför fungerar inte "eftervården" bättre? Varför förefaller det vara nödvändigt att vara läkare för att få adekvat information och rätt omhändertagande?

En stor del av problemet ligger i landstingssjukvårdens i det närmaste militära organisation. Beslut går nedåt i organisationen. Det förefaller höra till undantagen att information om verksamhetens behov går uppåt i organisationen. Den organisation vi har är inte utformad för att ge stöd till dem som servar patienterna. Den är utformad för att föra ned beslut från sjukhusledningen till dem som har kontakten med patienterna, inte för att föra information från patientnivån till ledningen.

Att detta är ett problem som inte bara berör enstaka händelser finns det åtskilliga belägg för. I mitt eget arbete har jag mött flera färska exempel på "projekt" där verksamheten och dess behov helt sätt åsido till förmån för hierarkiska beslut. Avsaknaden av mekanismer för återkoppling för att modifiera och anpassa i grunden ofta väsentliga principer till vad som i praktiken är bäst för patienten gör att denna hierarkiska ordning leder till ineffektivitet och ett enormt resursslöseri.

Det finns regler som borde motverka sådana tendenser. Bland annat finns sedan 2005 föreskrifter om krav på "ledningssystem för kvalitet" (SoS FS 2005:12). Erfarenheter från arbetet med införandet av lagar och regler för celler och vävnader (www.vavnad.se) visade dock att mycket få kliniker har inrättat sådana system, där avvikelserapportering osv borde leda till utveckling och förbättring av verksamheterna.

I en avhandling från Karolinska Institutet visades på hur toppstyrt införande av förändringar misslyckas i jämförelse med införande som bygger på att aktivt inhämta synpunkter från de delar av verksamheten som utför det direkta vårdarbetet med patienterna.

Min egen slutsats är att sjukvårdens kan bli effektivare och bättre genom att genomföra de kvalitetsledningssystem som lagstiftningen kräver, men att det inte går att göra med ett hierarktiskt ledarskap. Men vårdarbetet med patienten måste sättas i centrum och ledarskapet måste aktivt ta emot, vårda och positivt värdera kunskaper och erfarenheter från dem som har det direkta mötet med patienterna! Och detta är vad Fredrik Reinfeldt upprepat påpekat. Nu är det hög tid för landstinget att implementera!

---

Sjukhusläkaren, DN

---

Inga kommentarer: