torsdag 21 februari 2013

Döm själva om sakligheten i Karolinskas påståenden om spermaanalyser

Först vill jag bara informera alla läsare om att jag själv i högsta grad är personligen berörd av den skandal som håller på att bli offentlig om hur Fertilitetsenheten på Karolinska Universitetssjukhuset inte följer landstingets riktlinjer och avtal. Men till skillnad från de ofelbara cheferna stöder jag mig på fakta och de styrdokument som finns - allt jag framför här går att belägga i vetenskapliga artiklar, utredningar inom och utanför sjukhuset, e-post-korrespondens mellan olika berörda parter osv.

I en artikel i SvD idag påstår chefen för enheten att (1) man följt avtalet med landstinget och att (2) hälso- och sjukvårdsförvaltningen inte varit i kontakt med enheten. Båda påståendena är felaktiga. Beträffande punkten 2 var jag själv med den 15/8 när såväl enhetschef som klinikchef och dåvarande laboratoriechef mötte tre tjänstemän från beställarenheten. Beträffande det första påståendet är det också lätt att belägga även denna högst remarkabla avvikelse från sanningen.



Det har varit ett mångårigt problem att spermaanalyser gjorts på så olika sätt och att inte minst patienter fått olika besked i olika sammanhang. Från den andrologiska sidan har flera försök gjorts sedan 2004 för att få ordning på situationen.
  • För Karolinska fanns sedan länge två leverantörer, dels Centrum för Andrologi och SexualMedicin (CASM) vid Endokrinologiska kliniken som utfört 80% av de diagnostiska spermaanalyserna och dels Fertilitetsenheten vid Kvinnokliniken.
  • Fertilitetsenheten har aldrig uppfyllt landstingets kvalitetskrav; detta har sjukhuset kommit fram till i egen utredning 20100211. Trots att avtal saknats för denna typ av icke godkända analyser har Kvinnokliniken på olika sätt ändå fakturerat som om det varit fråga om godkända metoder.
  • Sedan sommaren 2012 har inga analyser gjorts enligt godkänd metod, men debitering har ändå gjorts som om det vore godkänd metod (bevisligen så sent som i januari 2013).
Vidare har det påståtts att Fertilitetsenheten är ackrediterad för spermaanalyser - det stämmer att det finns en ackreditering, men den gäller inte för de WHO-metoder som landstinget satt upp som kvalitetskrav för spermaanalyser. WHO-standarden är sådan att även utvecklingsländer ska kunna göra sådana analyser och de är utarbetade för att minimera felkällor och därmed att utredningar leder till felaktiga behandlingar. Fertilitetsenhetens egen metod omfattar bara några enstaka delar av vad som ingår i landstingets krav, man använder fel utrustning och metoderna innebär att risken för stora slumpmässiga fel påverkar slutresultatet. Orsaken till att Fertilitetsenheten begår sådana misstag kan bara vara en otäck kombination av stor okunnighet och maximal prestige. De internationellt erkända och ledande experter inom området laborativ andrologi som man kunnat samarbeta med har man ställt helt åt sidan.

Beträffande utredningen av mannen har Fertilitetsenheten gått tillbaka till en omodern rutin där man inte kan fånga upp de män som har bakomliggande sjukdomar som orsak till nedsatt fertilitet. Det är sant att vissa av dessa män kan hjälpas till att bli biologiska föräldrar, men de bakomliggande problemen åtgärdas inte.

Det är ett strukturellt problem på Karolinska Universitetssjukhuset, att det finns en oskriven lag om att chefer inte kan ha fel. Det är i längden ohållbart om sjukhuset ska ha någon trovärdighet kvar som ledande universitetssjukhus där man sätter patienten bästa först. Istället för en utvecklad OCH effektiviserad vård leder det till tillbakagång både sjukvårdsmässigt, vetenskapligt och ekonomiskt. Sjukvården kan inte reduceras till en militär organisation där de medicinska gräsrötterna leds ut i öknen av prestigefyllda korpraler och sergeanter med mera prestige än kunskaper i ränseln. Lika lite kan det liknas vid en fabrik med ett löpande band, eftersom medarbetarna vid bandet inte har någon möjlighet att ropa "stopp" när det man gör inte leder till den produkt som skiftesledaren påstår för sina chefer att man gör. Självklart kan inte de individer som har klinisk och vetenskaplig sakkunskap kräva in-blanco-reverser från skattebetalarna, men en sjukvård utan respektfull dialog leder i kvav. Så är det tyvärr på mer än en klinik på Karolinska Universitetssjukhuset idag.

---

Vad innebär Kvinnoklinikens ensidigt införda förändringar i utredningen av mannen?



Kvinnoklinikens sätt att genomföra sjukhusledningens beslut om bildande av ett Reproduktionsmedicinskt centrum har motverkat sjukhusledningens syfte genom att

  • Utesluta den internationellt ledande expertisen inom laborativ andrologi vid Karolinska Universitetssjukhuset från allt inflytande över spermaanalysverksamheten samt
  • Upphöra med all spermaanalys enligt internationell standard och landstingets kvalitetskrav, och därigenom
  • Omöjliggöra adekvat utredning och uppföljning av behandling av män med andrologiska tillstånd,
  • Omöjliggöra fullföljandet av vårdplan för utredning och behandling av män med allvarliga testikelskador
  • Omöjliggöra forsknings- och utvecklingsuppdrag från det Nationella Vävnadsrådet
  • Omöjliggöra fullföljandet av vårdplan för att öka acceptansen av manlig sterilisering
  • Omöjliggöra fullföljandet av vårdplan för förbättra fertilitetsbevarande åtgärder (= spermiefrysning) för män och pojkar med sjukdomar som kräver behandling som varaktigt kan slå ut spermiebildningen
---

SvD, SvD, DN, DN, Aftonbladet

----

För den detaljintresserade: en tabell över skillnaden mellan WHO-standard och Kvinnoklinikens egen "standard".


WHO-parameter
CASM fullständig spermaanalys
Analyser utförda enligt internationell standard (WHO, ESHRE),för diagnostisk spermaanalys vid utredning av män
Tid till analys
30 minuter
Temperatur före analys
37°C
Temperatur under analys i mikroskop
37°C
Ejakulatvolym
ml, en decimal, t ex 3,2 ml
Spermiekoncentration
Enligt standard
Spermieantal (Koncentration × volym)
En decimals noggrannhet
Spermierörlighet
4 klasser:
snabbt framåtrörliga
långsamt framåtrörliga
rörliga på stället
orörliga
Enligt standard
Andel levande spermier
Enligt standard
Spermieutseende,
avvikelser i huvud, hals och svans samt tecken på omognad
Enligt standard
Inflammationstecken (vita blodkroppar)
Enligt standard
Bitestikelfunktion (α‑Glukosidas)
Enligt standard
Sädesblåsefunktion (Fruktos)
Enligt standard
Prostatafunktion (Zink)
Enligt standard

CASM Screening enligt avtal Stockholms Läns Landsting. ”förenklad analys”
Analyser utförda enligt internationell standard (WHO, ESHRE), för diagnostisk spermaanalys vid utredning av män.
Tid till analys
30 minuter
Temperatur före analys
37°C
Temperatur under analys i mikroskop
37°C
Ejakulatvolym
ml, en decimal, t ex 3,2 ml
Spermiekoncentration
Enligt standard
Spermieantal (Koncentration × volym)
En decimals noggrannhet
Spermierörlighet
4 klasser:
snabbt framåtrörliga
långsamt framåtrörliga
rörliga på stället
orörliga
Enligt standard
Andel levande spermier
Enligt standard
Spermieutseende,
avvikelser i huvud, hals och svans samt tecken på omognad
Samma bedömningsgrund som standard, men om ingen avvikelse rapporteras bara andel med normalt utseende
Inflammationstecken (vita blodkroppar)
Enligt standard
Bitestikelfunktion (α‑Glukosidas)
-
Sädesblåsefunktion (Fruktos)
-
Prostatafunktion (Zink)
Enligt standard

Fertilitetsenheten
lokal metod (11607-16)
kommentar till avvikelser från internationell standard
Tid till analys
Ej standardiserat
Temperatur före analys
Ej angivet
Temperatur under analys i mikroskop
Rumstemperatur
Ejakulatvolym
Avrundat till närmaste ½-ml, t ex 3,0 eller 3,5 ml
Spermiekoncentration
Ej enligt standard: pipett-typ, räknekammare, antal spermier som skall räknas för att uppnå noggrannhet i mätningen
Spermieantal (Koncentration × volym)
Stor osäkerhet i volymbestämning ger stora fel i totalantal.
Spermierörlighet
4 klasser:
snabbt framåtrörliga
långsamt framåtrörliga
rörliga på stället
orörliga
Ej enligt standard – framåtrörliga kallas rörliga och rörliga på stället ingår i orörliga. Ingen dubbelbestämning med jämförelse för att minska risken för slumpfel; inget om antal spermier som skall räknas för att uppnå noggrannhet i mätningen
Andel levande spermier
-
Spermieutseende,
avvikelser i huvud, hals och svans samt tecken på omognad
-
Inflammationstecken (vita blodkroppar)
-
Bitestikelfunktion (α‑Glukosidas)
-
Sädesblåsefunktion (Fruktos)
-
Prostatafunktion (Zink)
-

Inga kommentarer: